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공지사항
치매치료관리비 신청서
2024-01-10 오전 10:30:06
| 작성자 | 경상남도고성군치매안심센터 치매안심센터 | 조회수 | 1544 |
1. 치매치료관리비 신청서
2. 행정정보 공동이용 사전 동의서
3. 대상자 본인 명의 입금 통장 사본1부
(※ 대상자와 가족 관계가 확인되는 가족의 통장 사본 제출 가능)
4. 당해연도에 발행된 치매치료제가 포함된 약 처방전 또는 약품명이 기재된 약국 영수증
(※ 질병분류코드와 처방약제명(약품명)이 기재된 서류로 대체가능)
(※ 입원환자의 경우 약품명을 확인할 수 있는 서류로 대체가능)
문의 055-670-4851
팩스 055-670-4059
파일첨부
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[서식6-6]행정정보 공동이용 사전 동의서.hwp[서식6-4]치매치료관리비 신청서.hwp
